惠民保遭遇“成長的煩惱”：多地發(fā)文破解存續(xù)性難題
21世紀經(jīng)濟報道 孫詩卉
近年來，惠民保作為我國普惠金融的重要組成部分迅速發(fā)展，對我國完善多層次社會保障體系，提升人民群眾總體保障水平，助力全面推進鄉(xiāng)村振興、實現(xiàn)共同富裕具有重要意義。也讓廣大人民群眾擁有了公平可得、保障適度、覆蓋廣泛的保險產(chǎn)品和服務，惠民保已經(jīng)成為我國保險業(yè)致力于普惠金融的一大名片。
惠民保自2015年在深圳萌芽，形成了惠民保產(chǎn)品的雛形；2020年在政策推動和市場需求下，迎來了迅猛增長期，2020年至2022年間，我國多地紛紛推出惠民保產(chǎn)品，至2022年12月1日，共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個省級行政區(qū)，然而，在“多地開花，逐步下沉”的迅猛增長期過后，卻有一部分惠民保陷入了可持續(xù)發(fā)展的難題。
根據(jù)《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品(不包含迭代產(chǎn)品)。其中，211款產(chǎn)品正常運營，73款產(chǎn)品停止運營。
如何讓惠民保有序平穩(wěn)發(fā)展已經(jīng)成為社會各界和相關部門關注的重點問題。2023年10月，國家金融監(jiān)管總局聯(lián)合國家醫(yī)保局共同起草第一版《關于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知(征求意見稿)》。今年1月上旬，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險監(jiān)管司向保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)《關于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)，就城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(以下簡稱“惠民保”)高質(zhì)量發(fā)展征求意見。該《征求意見稿》強調(diào)惠民保應當堅持市場運作、政府指導，保險公司自主經(jīng)營、自負盈虧，人民群眾自愿投保，同時對負面清單、保險公司退出方式、數(shù)據(jù)安全等問題重新作出強調(diào)。
惠民保已經(jīng)進入平穩(wěn)發(fā)展期
根據(jù)相關研究，在基本盤穩(wěn)步擴大、部分產(chǎn)品退出市場的同時，存量產(chǎn)品縱向升級，替代新增產(chǎn)品橫向擴面成為惠民保市場主流模式。迭代方向包括：調(diào)整保險費率、增加版本選擇、優(yōu)化運營方案、調(diào)整保險金額與免賠額、調(diào)整賠付比例、增減產(chǎn)品責任類別、增加藥品及適應癥、調(diào)整增值服務項目、提供續(xù)保優(yōu)惠、改變既往癥患者賠付方案。
此外，其發(fā)展模式也從“一城一策”“一城多策”兩種模式共存，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴耙怀且徊摺睘橹鳌Ｑ芯空J為，大城市更能容納多款惠民保產(chǎn)品良性競爭，小城市多款產(chǎn)品同時運營更易出現(xiàn)停售問題。對不同發(fā)展程度的城市運營多款惠民保時的情況統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：一線城市惠民保平均停售率為15%，準一線城市惠民保平均停售率為38%，二線城市惠民保平均停售率為43%，三線及以下城市惠民保平均停售率為47%。四個直轄市表現(xiàn)出兩種代表性發(fā)展模式。北京、天津兩市經(jīng)歷了“惠民保競爭更迭后趨于穩(wěn)定”的過程，上海、重慶則為單一產(chǎn)品持續(xù)迭代。
種種跡象表明，惠民保發(fā)展已經(jīng)進入了平穩(wěn)發(fā)展期，而這一階段在經(jīng)歷了“從無到有”的探索、“遍地開花”的競爭后，擺在眼前正是如何“活得久”的問題，惠民保的可持續(xù)性目前正是社會各界最為關注的問題。
“死亡螺旋”陰影下 產(chǎn)品可持續(xù)受到挑戰(zhàn)
惠民保自誕生之初就籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，而這正與其普惠型保險的本質(zhì)密切相關。惠民保是一種城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，主要是由地方政府統(tǒng)籌、保險公司承保的普惠性補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，惠民保的誕生與發(fā)展對我國多層次社會保障體系建設具有重要意義。其最大的特質(zhì)在于門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業(yè)保險承保底限而備受歡迎。
近年來，惠民保參保人數(shù)持續(xù)上升，相關數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月底，全國惠民保產(chǎn)品，累計保費規(guī)模約320億元，總參保人次已達2.98億，覆蓋了全國29個省份，150多個地區(qū)。
然而隨著惠民保的快速發(fā)展，不少惠民保產(chǎn)品逐步調(diào)整、優(yōu)化，甚至退出。根據(jù)《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品(不包含迭代產(chǎn)品)。其中，211款產(chǎn)品正常運營，73款產(chǎn)品停止運營。73款停止運營的產(chǎn)品運營周期主要集中在1―2年。停售產(chǎn)品中，3款產(chǎn)品未正式運營即停售，48款產(chǎn)品運營1期，17款產(chǎn)品運營2期，4款產(chǎn)品運營3期，1款產(chǎn)品運營超過4期。
參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，在道德風險和逆選擇下，惠民保正籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，注定了其只能是一款“薄利”甚至“無利”的產(chǎn)品，但作為商業(yè)保險，一旦進入虧損的惡性循環(huán)，也注定了其失去了可持續(xù)發(fā)展的土壤，“大數(shù)法則”是惠民保產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的基礎，只有足夠大的參保人數(shù)，才能形成有效的風險分散機制。
惠民保綜合服務運營商鎂信健康副總裁郎立良對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，惠民保項目可持續(xù)性的問題尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)。在籌資上，項目有所分化，部分項目續(xù)保率較高，參保量繼續(xù)增長；部分項目參保量下降，健康體的脫落率高，且?guī)Р◇w占比升高，保費資金池規(guī)模不足。在理賠上，部分項目保持在合理賠付率，整體綜合成本率健康；部分項目的賠付率上升較快，綜合成本率接近和超過100%，給保險公司的持續(xù)經(jīng)營帶來一定挑戰(zhàn)。
破解存續(xù)性難題 醫(yī)保數(shù)據(jù)如何用？
面對這些問題，近日，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險監(jiān)管司向保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)《關于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知(征求意見稿)》，《征求意見稿》一是再度強調(diào)市場運作、政府指導，鼓勵長期可持續(xù)發(fā)展；二是要求退出惠民保項目的保險公司提前報備；三是增加負面清單，強調(diào)居民自愿投保，惠民保產(chǎn)品銷售不得強制與醫(yī)保指標捆綁；四是強調(diào)數(shù)據(jù)安全，要求企業(yè)強化責任意識。
業(yè)內(nèi)分析，其中提到惠民保“可適當進行責任分級或費率分組”“基于當?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險等相關數(shù)據(jù)，科學確定保險責任和費率水平”“鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買惠民保”等內(nèi)容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展。
面對保障惠民保可持續(xù)發(fā)展的課題，近日，多地紛紛展開行動，率先在數(shù)據(jù)共享方面展開了相關合作。
1月17日，上海市大數(shù)據(jù)中心、上海市醫(yī)保中心、中保科聯(lián)三方共同啟動上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室(商業(yè)保險)。同日，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局與上海市醫(yī)療保障局簽署《關于加強基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險行業(yè)監(jiān)管合作備忘錄》，雙方將在數(shù)據(jù)共享、項目合作、聯(lián)合調(diào)研等6個方面強化交流合作。
上海對外經(jīng)貿(mào)大學金融管理學院教授、保險系主任郭振華在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時表示，商業(yè)醫(yī)療保險一直存在數(shù)據(jù)不足的問題，威脅其存續(xù)性，加強醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)健康保險的合作對于保險產(chǎn)品的定價，尤其是產(chǎn)品分級、費率分組上具有積極意義，也有利于更多帶病體投保險種的開發(fā)。
醫(yī)保數(shù)據(jù)除了在產(chǎn)品設計端具有重大作用，在支付端同樣意義重大。
鎂信健康副總裁郎立良對21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“從惠民保的可持續(xù)發(fā)展來看，需要解決惠民保籌集資金池應該支付什么(劃定支付范圍)，支付多少(控制支付價格)和怎么支付(管控支付行為)三個問題。針對醫(yī)保外自費的醫(yī)療服務、藥品耗材費用，建立商保目錄管理機制，使惠民保籌集資金池支付更具臨床應用價值、藥物經(jīng)濟學價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務。通過實現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，可對惠民保等普惠保險業(yè)務進行準確的風險預判和合理的分析判斷，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現(xiàn)精準風控、降本增效，推動惠民保可持續(xù)發(fā)展。”
而在理賠端，北京等地區(qū)也在此前嘗試打通長期以來商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘的問題，并在理賠端展開相關探索。2023年12月，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局與北京市財政局啟動了醫(yī)療電子票據(jù)理賠試點工作，在京市民群眾在試點醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)就醫(yī)理賠時，不再需要打印紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)，可通過醫(yī)療機構(gòu)官方App、微信小程序等渠道獲取醫(yī)療收費電子票據(jù)，作為商業(yè)保險的理賠依據(jù)。
相關業(yè)內(nèi)人士分析，從產(chǎn)品設計層面，數(shù)據(jù)共享有助于多樣化、精細化的保險產(chǎn)品的開發(fā)，豐富商業(yè)健康險產(chǎn)品與服務的供給；從運營層面，有助于險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現(xiàn)精準風控、降本增效。此外，保險的核保環(huán)節(jié)也會更加便捷和透明，在核保時可以獲知既往診療記錄，減少惡意騙保等現(xiàn)象，一方面得到有效地風控，另一方面有助于提高保險理賠、結(jié)算效率。進而助力商保健康管理業(yè)務的升級。保司可基于共享數(shù)據(jù)，加快實現(xiàn)由報銷支付向健康管理和診療過程等全流程管理的發(fā)展。長期來看，商業(yè)保險在我國醫(yī)療體系中可以更好地發(fā)揮醫(yī)療費用支付、醫(yī)療資源供給等特有功能，實現(xiàn)自身業(yè)務的持續(xù)增長。
不過值得注意的是，在醫(yī)保數(shù)據(jù)應用過程中，對于可能存在的使用合規(guī)、數(shù)據(jù)安全與隱私界定的問題，業(yè)內(nèi)認為，在這方面還需要國家和政府相關部門推動數(shù)據(jù)合規(guī)使用的規(guī)范或指引文件，引導健康產(chǎn)業(yè)主體更好地開展數(shù)據(jù)共享與合作，進一步激發(fā)數(shù)據(jù)價值，促進產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
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