南方財經全媒體記者 林漢垚、孫詩卉 實習生 周末 北京、上海報道
理賠服務是保險保障價值的重要體現，也是廣大消費群體感受保險服務的關鍵窗口。
據21世紀經濟報道記者不完全統計，截至1月20日，已有包括中國人壽、平安人壽、新華保險在內的約50家險企“放榜”，公布其2024年度理賠服務年報。
已披露其年度理賠服務報告的50家保險公司年度理賠規模達2307億元，理賠件數合計逾9700萬件。值得關注的是，借助人工智能技術的深度應用，理賠服務呈現出顯著的數字化轉型成效——部分險企通過與院方聯動、智能預賠等創新模式，最快一筆保險賠付壓縮至10秒鐘。
從賠付結構來看，披露細分險種數據的險企報告顯示，重疾險依然為險企賠付大頭，其與醫療險的賠付金額總體持平，并列主要賠付支出；壽險（身故、殘疾等）賠付金額相比較少。同時，出現少兒理賠量顯著增加、腫瘤客戶存活率逐年上升的趨勢。平安健康險理賠年報顯示，其0-17歲用戶的理賠案件數占比從2023年的29.3%大幅增長至40.2%，同比增長近11個百分點，理賠年輕化趨勢顯著。
保險賠付規模持續擴大
（部分保險公司2024年理賠數據）
2024年保險行業理賠服務呈現規模攀升態勢。2024年，統計中的50家保險機構年度理賠總額達2307億元，服務案件量突破9700萬件。其中，中國人壽以603.9億的理賠總金額保持行業領先地位，平安人壽、太平洋壽險分別以419.4億元、205億元的理賠金額位居第二、三位。值得關注的是，平安養老、新華保險、泰康養老等多家險企理賠金額均突破百億元關口，分別達180億元、152億元、101.4億元。
從增長態勢看，據金融監管總局最新統計數據，截至2024年11月，原保險賠付支出達2.08萬億元，按可比口徑增長達20.2%。在披露相關數據的險企中，多家險企理賠金額實現雙位數增長，其中中郵人壽增速最為顯著，同比增長25%；此外還有財信人壽理賠金額同比增長17%，財信人壽理賠金額同比增長16%，太平洋健康理賠金額同比增長13.9%，農銀人壽理賠金額同比增長10.1%。
獲賠率和理賠時效方面，納入統計中的險企理賠獲賠率均值達98.97%，大多數險企獲賠率維持在99%以上的較高水平。其中，泰康養老獲賠率達99.93%，還有中國人壽、大都會人壽、中宏保險、幸福人壽等多家險企獲賠率均超99.50%。同時，險企亦加快理賠的AI化、線上化、智能化，顯著縮短理賠時效。例如平安人壽打造“111極速賠”，最快一筆賠付僅需10秒；中國人壽整體賠付時效同比提速10%，僅為0.34天；新華保險小額醫療險，申請至結案平均時效縮短至0.43天；泰康養老則實現自助理賠件數占比71.18%，其“極速賠”實現秒結案、無人工參與。
重疾理賠尚存空間
重大疾病保險依然是保險理賠的主要支出項。在披露了重疾險細分險種數據的37家險企中，重疾險雖然賠付件數占比普遍低于10%，但其賠付金額卻往往占到險企理賠總支出的半數以上。從件均賠付金額橫向對比，橫琴人壽以38.2萬元的重疾理賠件均領跑，昆侖健康、國聯人壽、瑞泰人壽、中宏保險等一眾險企的重疾理賠件亦站穩20萬元關口。另外，件均賠付中位數約在12萬元左右，行業整體呈現出較大的分化，部分險企的重疾理賠件均下探至萬元以下區間的情況。考慮到重大疾病康復期間通常需要10到50萬元的醫療支出，當前重疾險的保障強度仍有提升空間。
從賠付因素構成來看，當前重疾賠付原因的統計數據中，惡性腫瘤占比保持高企。值得注意的是，平安健康險理賠報告顯示，得益于近年來創新藥物滲透率不斷提升，腫瘤客戶的五年存活率已從2022年的49%攀升至2024年的55%。然而，重疾醫療成本壓力仍在加劇——而在其“TOP10癌種”中，包括乳腺癌、結直腸癌、胃癌、宮頸癌等8類癌癥人均賬單均出現不同程度的上漲，患者所需的醫療費用不斷攀升。
此外，大都會人壽理賠年報顯示，重疾年輕化的趨勢也較為明顯。在大都會人壽的客戶中，重疾理賠集中在40至44歲的年齡區間。男性客戶和女性客戶罹患重疾平均年齡分別為46.6歲和43.9歲。
華泰人壽理賠報告則顯示，40（含）-60歲為重大疾病出險的高發年齡段，占比高達68.28%，但30（含）-40歲期間重疾理賠量開始顯著增高。可見，目前重疾保障缺口仍然巨大，中青年人作為家庭頂梁柱，上有老、下有小，是家庭收入的主要來源，一旦罹患重疾對家庭生活影響巨大。
醫療險理賠保持高頻低額特征
醫療險的總體理賠金額在險企理賠支出占比較大，從個案來看呈現顯著的“高頻低額”特征。例如在泰康養老2024年度理賠件數中，醫療險件數占比高達99.76%。粗略來看，38家披露醫療險細分數據的險企中，包括平安人壽、泰康人壽、新華保險、太平洋壽險等14家險企的醫療險件數，占總理賠件數的比例均在90%及以上。
從件均賠付金額來看，全部38家險企的醫療理賠件均金額均未突破1萬元，行業中位數僅為1850元。復星保德諾以5100元的件均賠付金額位居榜首。值得注意的是，醫療理賠正在呈現顯著的年輕化趨勢，尤其是少兒群體的保障需求快速增長。
平安健康險年報顯示，0-17歲用戶的理賠案件數占比從2023年的29.3%大幅增長至40.2%，同比增長近11個百分點，加之該年齡段社保報銷占比小于成年人，更多元豐富的少兒保障逐漸成為家庭剛需。
壽險保障強度顯著分化
壽險理賠數據呈現出顯著的結構性差異。從壽險件均賠付角度，弘康人壽披露的定期壽險件均賠付97.50萬元居行業首位，昆侖健康、同方全球、信美相互人壽、光大永明人壽等保司的件均賠付也維持在30萬元以上水平。然而，從整體分布來看，多數保險機構的件均賠付金額并未突破10萬元門檻，甚至徘徊在萬元左右，反映出壽險保障強度的顯著分化。
從業務規模看，身故件數賠付超過1萬件的保司有中郵人壽的10.7萬件，太平洋壽險的9萬件，合眾人壽的3.6萬件，新華保險的2.93萬件，泰康人壽的2.51萬件，以及大家人壽的1.29萬件。但值得關注的是，除新華保險外，這些賠付件數較大的保險機構的件均賠付金額普遍較低，未突破10萬元。
從賠付原因構成來看，疾病導致的身故及傷殘案件占據主導地位。平安人壽方面表示，身故傷殘案例中，疾病類賠付件數和賠付金額分別占比69%和65%，其中惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病位列前三。同時，多家險企理賠報告顯示，男性身故風險顯著高于女性。
值得關注的是，當前壽險保障存在一定的覆蓋不足問題。據同方全球人壽2024年度理賠報告數據，10萬元以下的保額分布占比達49%，超50萬元以上的比例僅為25%。這一現象在友邦人壽的數據中表現得更為突出——近五年的身故理賠中，身故理賠金額小于10萬元的比例更是超過了七成，20萬及以上的身故理賠金額所占的比例僅為12.90%。友邦人壽在年度理賠報告中指出，當前身故理賠保障缺口巨大。
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