21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道
新版醫保目錄將于明年1月1日正式落地實施，為保障國談藥品的供應，尤其是那些臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，各地正陸續出臺國談藥品“雙通道”管理措施。
所謂“雙通道”，指定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道。隨著定點零售藥店被納入談判藥品的供應保障體系，一些暫時進不了醫院的藥品可以先進藥店，而且與醫療機構實行相同的報銷政策。這可以有效緩解實踐中談判藥品存在的“價格可及而藥品不可及”的問題。
近日，在國談藥落地先行先試經驗探索上一直站穩第一梯隊的江西發布了《江西省國家醫保談判藥品“雙通道”管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），公眾可于今年12月28日前提出意見和建議。
征求意見稿將國談藥分為A、B、C三類進行管理，其中C類不納入“雙通道”管理范圍。同時也指出“雙通道”醫藥機構在2024年12月底前完成醫保電子處方信息化對接工作，2025年3月底后經整改仍不能通過驗收的，解除其“雙通道”協議管理。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者表示，江西這是非常典型的精細化管理探索，同時必然將與醫保監測大數據連上，基金監管工作切入到此，也就水到渠成，能及時、方便地看到銷售數據以及異常。引申去想，醫保規財、待遇、支付也都能看數用數。“雙通道”醫保政策以及實施業態并不神秘，是可以掰開了、揉碎了的，甚至可能可以退回到“單通道”。
探索精細化管理
根據征求意見稿，江西將國談藥分為A、B、C三個類別進行管理。
具體而言，使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，納入“雙通道”A類藥品管理；臨床價值高、患者急需、替代性不高、用藥人群特定（重特大疾病或傳染病應急需要等）的談判藥品，納入“雙通道”B類藥品管理；對受行業主管部門政策規定限制不能或不宜在藥店銷售或易濫用易導致醫保基金支出不可控的國談藥為C類管理，不納入“雙通道”管理范圍。
仲崇明分析道，關于A類藥品管理，最重要特征在于使用周期較長。比如前段時間哈爾濱四家藥店騙保事件中所涉及的阿伐曲泊帕，就不宜在此類。這么設置A類，或有支付管用高效、待遇實施測量、臨床綜合評價等多重用意，就是要做實。
關于B類藥品管理，最重要特征在于用藥人群特定，與原來特藥繼承、門診慢特病、傳染病應急等有些關聯支持，就是要做實做細。
“而關于C類藥品管理，最重要特征在于不納入‘雙通道’管理范圍，與醫保基金監管、智慧醫保、醫保信用建設、臨床帶金銷售線索問題、倒騰醫保藥品黑產黑市等有關，就是要讓不法分子知難而退。”仲崇明說。
對于國談藥品的進院落地，征求意見稿明確，“雙通道”定點醫療機構應保障“雙通道”藥品的供應，不得以醫保總額控制、藥占比、次均費用、DRG/DIP支付方式改革、用藥目錄品種限制、藥事委員會評審、已納入單行支付管理等為由，影響“雙通道”藥品的進院落地、配備使用。
仲崇明表示，這是為“雙通道”開了一路綠燈。“雙通道”甚至可以高于“單行支付管理”，因為“雙通道”是完完全全的醫保支付環節的工作安排，而“單列支付”是與醫保待遇設計相關的偏上游工作環節。
換言之，“雙通道”目前仍然處在一個長期試點性質，特事特辦。圍繞“雙通道”暴露的一系列問題，還在激烈博弈、進化。“雙通道”本身是一個新開拓的增量市場，很快遇到了明顯的存量問題，至于未來還有多大增速曲線，都與博弈效果高度相關。
此外，征求意見稿指出，原“江西省特殊藥品”（以下稱“原江西特藥”）品種原則上納入“雙通道”管理。原江西特藥在不增加參保人員個人藥品負擔費用的基礎上，逐步與“雙通道”藥品報銷政策相銜接。參保人員現使用的原江西特藥已被納入“雙通道”管理的，如該參保人員已通過原江西特藥申請評估的，不再重復申報，默認為新的“雙通道”藥品用藥資格。
“不僅僅有‘江西省特殊藥品’，還有其他省、市特殊藥品。改革、管理，進行了及時拉齊、兼并。對于‘江西省特殊藥品’原來運行的經驗、問題，也一并充值到A類、B類、C類藥品管理。在不影響需求側患者體驗的同時，在相對高值藥品耗材支付這塊，開展先行先試探索。”仲崇明分析道。
緊密聯系支付與監管
在各地密集發布“雙通道”政策的同時，湖南、浙江、江蘇、海南、甘肅等地也在同步更新本省“雙通道”目錄。其實在調入與調出方面，國家醫保局也有相應的指導。
在新版目錄發布時，國家醫保局提出要充分考慮患者用藥延續性和待遇穩定性，原則上不得以談判藥品轉為常規目錄管理為由將其調出“雙通道”和單獨支付范圍。
各地近期發布的政策和更新的目錄中也都體現了這一內容。也有部分地區，根據實際情況只強調了延續“雙通道”政策。比如江西這次的征求意見稿指出，原則上不以國談藥轉為常規目錄管理為由將其調出“雙通道”管理，繼續延續“雙通道”政策。
仲崇明認為，這是對“雙通道”的加持，相當于流入大于流出。也就是說，“雙通道”目前的動態調整，在流入方面是相對積極的，在流出方面是相對消極的。這就對“雙通道”加強內部運行管理提出更高的要求，也可以解釋江西為什么要細分A、B、C類。
“地方醫保部門要在支付管理質量效率上表現出應有的擔當。支付與監管更加緊密。‘雙通道’按道理要比常規目錄更嚴，而‘雙通道’里的A、B類因為特征差異，也要更重點監控。否則很可能出現一些問題。”仲崇明強調。
對于調出醫保目錄的國談藥品，包括江西在內的各地也都明確，不納入醫保基金支付范圍，退出“雙通道”管理。
仲崇明認為，這一條看起來是例行表述的一個原則，但恰恰從這里，暴露了“雙通道”管理其實是有點盲目的。如果一個藥品都走到被國家醫保局剔除出醫保目錄了，冰凍三尺非一日之寒，而“雙通道”管理竟然沒有發現問題、干預管理，這是萬萬不應該的，這不是“雙通道”管理萬萬沒想到的一個事。
“這里恰恰有個小的自然的檢驗機制：就是國家醫保與地方醫保比誰更先發現問題，當國家醫保局往外調一個藥品，如果江西先前就發現、系統上報了，說明江西比國家醫保局靈敏。否則，慢半個身位。”仲崇明說。
值得一提的是，近期國家醫保局在飛檢中發現，一些定點醫療機構和定點零售藥店外配醫保藥品處方管理粗放，虛假處方、超量開藥等現象屢有發生。
國家醫保局也在曝光哈爾濱四家藥店騙保案例之后，發布了《關于規范醫保藥品外配處方管理的通知》。電子處方流轉模式正在加速落地。
在新版目錄發布時，國家醫保局又一次明確，原則上自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方。征求意見稿中也強調了這項工作。
仲崇明認為，“雙通道”是醫保新政給出的一塊市場，對于哈爾濱四家藥店亂開亂用亂拿的低級丑陋現象，從頂層政策設計的管理補丁，已經堅決明確紅線。機制、法律、技術，三者嚴格嚴肅。技術先行，為醫保查案辦案打下了基礎。
“理論上，這些舉措、機制建設，與DRG/DIP沒有關系。就是醫保藥品支付管理的‘支付+監管’一體化。其中，數據化、數智化技術、管理應用的特點十分鮮明。就是從線下到線上，從線上看線下，發現問題、分析問題，并解決問題。”仲崇明說。
本文鏈接：江西發布“雙通道”新政征求意見稿：何以邁向精細化管理？http://m.lensthegame.com/show-9-24273-0.html
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