“老年肺炎具有起病隱匿、進展迅速、合并癥多、預后差、發病率和病死率高等特點，需要引起臨床醫師的重點關注，制定更為精細的診治策略，最大程度地實施個體化治療?！苯?，南京大學醫學院附屬金陵醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師施毅教授表示。
據國家衛生健康委員會報道，截至2022年底，我國60歲及以上老年人口為2.8億，占總人口的19.8%；65歲及以上老年人口為2.1億，占總人口的14.9%。據測算，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，而老年人是罹患肺炎的高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎疾病、多重用藥、誤吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。
為加強對老年肺炎的防治與管理，中國老年醫學學會呼吸病學分會組織編寫了《老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2024年版）》（以下簡稱《共識》），并于刊發在近期《中華結核和呼吸雜志》。
存在年齡、地區、季節差異
數據顯示，2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬人，其中123萬是70歲以上老人。30 天病死率在肺炎嚴重程度指數為Ⅱ級的老年社區中，獲得性肺炎（CAP）患者僅為0.8%，而在Ⅴ級患者中高達33.0%。其中，老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國東北、華東省份為高發地區；秋冬季為發病高峰季節（每年10~12月及次年1~3月）。
《共識》指出，導致老年CAP的病原體以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫院獲得性肺炎（HAP）則只以革蘭氏陰性菌為主。
“基礎疾病越多、免疫抑制越嚴重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高?！薄豆沧R》通訊作者之一施毅表示。
其中，真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關注軍團菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關注肺炎支原體感染。與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭氏陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌仍位列前三位。
施毅表示，老年肺炎的發病機制涉及基礎疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機體老化、呼吸系統結構和肺功能改變、罹患多種慢性嚴重基礎疾病和營養不良等，導致全身和呼吸道局部防御機制和免疫功能降低，增加肺炎發生風險。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導致誤吸是老年人群肺炎發生的重要原因。
此外，老年患者存在的結構性肺病及全身基礎疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ摺⑻悄虿〉龋?，也極大地增加了肺炎的發生風險。值得關注的是，老年患者對缺氧的敏感性較低，容易出現沉默性缺氧，發生急性疾病時的通氣反應減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導致延遲就診或誤診，增加發生重癥或死亡的風險。
盡量早期行胸部CT檢查
《共識》指出，老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者起病隱匿，缺乏典型呼吸系統臨床癥狀；多以乏力、食欲降低、意識障礙等其他系統表現為首發癥狀；在合并肺部、心臟、神經系統等基礎疾病時病情發展迅速，并發癥多，易出現肺部及其他系統后遺癥；相關實驗室指標缺乏典型特征性改變。
施毅表示，合并基礎疾病比例高會增加老年人罹患肺炎尤其是耐藥菌肺炎的風險和肺炎預后不良的風險。此外，神經精神疾病和抗精神病藥物、鎮靜藥物的使用也會增加老年患者罹患吸入性肺炎、壞死性肺炎或肺膿腫、墜積性肺炎或肺不張的風險。
針對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況，《共識》建議，應盡早行胸部CT檢查；若常規檢測方法不能明確病原體且經驗性治療無效，懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復雜感染、免疫功能低下時，應通過有創檢查獲取支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統病原學檢測的同時行分子生物學檢測，比如，聚合酶鏈反應（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS等）。
盡早啟動經驗性抗感染治療
在治療原則方面，《共識》認為，應根據肺炎類型、嚴重程度和耐藥風險及時啟動針對老年肺炎的適當經驗性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時，應注意老年患者的器官功能、基礎疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應用史等。在保證療效的同時選擇安全、相互作用少的藥物。對于全身用藥療效不佳的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯合下呼吸道局部應用抗菌藥物，以增強療效、減少不良反應。初始治療48~72小時后應及時判斷療效，及時根據病原學檢測結果進行目標治療，調整和優化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內環境穩定、保護臟器功能、霧化治療、營養支持治療和康復治療等。
不過，老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導致抗菌藥物藥物代謝動力學（PK）特性的改變，從而影響給藥方案。
因此，《共識》建議，根據老年人獨特生理特征，如機體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對藥物劑量的影響，結合抗菌藥物PK/藥物效應動力學（PD）特點和治療藥物監測（TDM）手段指導個體化精準用藥方案，以保證療效，降低細菌耐藥性產生概率和毒性反應發生率。
“肺炎診斷一旦成立，應盡早啟動經驗性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應積極送檢合格的呼吸道或血液標本等進行病原微生物及感染相關指標檢測。在流感流行季節，不必等待檢測結果，可行經驗性抗流感病毒治療?！笔┮惚硎尽?span style="display:none">VHQ流量資訊——探索最新科技、每天知道多一點LLSUM.COM
預防大于治療
《共識》特別強調，對于無合并癥的老年肺炎患者應在初始治療48~72小時后對病情進行評估，包括臨床表現、實驗室檢查、微生物學指標和胸部影像學。通常無合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3~7天臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長的時間。
針對于老年肺炎患者是否使用糖皮質激素的問題，《共識》的意見為謹慎使用。不過，如因重癥肺炎并發感染性休克血流動力學不穩定確需使用時，應個體化給藥并密切監測不良反應，避免大劑量長療程使用糖皮質激素。
此外，老年肺炎患者往往存在血容量不足的情況。施毅建議，盡早正確補充液體是重要的輔助措施，尤其是重癥患者。合并心血管疾病的患者應警惕過多過快補液導致急性心功能不全。在營養支持方面，老年肺炎患者應首選經腸內營養，無禁忌證的患者推薦48小時內實施腸內營養。
“老年肺炎的預防至關重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質量、強化基礎疾病控制，都有可能降低老年肺炎的發生率?！笔┮惚硎?。
《共識》推薦，老年人每年接種流感病毒疫苗、23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV 23）或13價肺炎鏈球菌結合疫苗（PCV 13），并遵循國家疫情防控指導方針接種新型冠狀病毒疫苗。
此外，老年人應堅持戒煙、減少飲酒，進行適度的體育鍛煉；定期進行牙科檢查，保持良好的營養狀況和衛生習慣，盡量避免與罹患急性病毒性呼吸道感染兒童的密切接觸。
相關論文信息：
https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112147-20240611-00328
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